REQUERIMENTO DE AJUDA DE CUSTO PARA DISCENTES

IDENTIFICAÇÃO DO DISCENTE
NOME:	MATRÍCULA:
CURSO:	TELEFONE:
E-MAIL:	CPF:
ENDEREÇO:	COMPLEMENTO:
BAIRRO:	CIDADE:	ESTADO:

INFORMAÇÕES BANCÁRIAS
BANCO:	AGÊNCIA:	CONTA:	CORRENTE ( )	OPERAÇÃO:
POUPANÇA ( )

ANEXOS OBRIGATÓRIOS
Cópia de submissão do trabalho.
Comprovante de submissão do trabalho a ser apresentado, emitido pela comissão organizadora do evento.
Programação e informações sobre o evento (folder, panfleto, web site, etc).
Autorização, para viagem, dos pais ou responsáveis legalmente constituídos, no caso de adolescentes.
Autorização para hospedagem dos pais ou responsáveis legalmente constituídos, no caso de adolescentes.

COORDENAÇÃO
ENSINO (TCC, projeto de ensino, estágio etc) ( )	PESQUISA (projetos de pesquisa e afins) ( )	EXTENSÃO E/OU CULTURA (ações de extensão e/ou cultura) ( )

ASSINATURA
Data: / / Assinatura do Discente ou responsável legal